ระยะที่ 3, 4 ของการคลอด อ ภคพร.

งานนำเสนอเรื่อง: "ระยะที่ 3, 4 ของการคลอด อ ภคพร."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ระยะที่ 3, 4 ของการคลอด อ ภคพร

2 วัตถุประสงค์การเรียนรู้
หลังสิ้นสุดการเรียนการสอนผู้เรียน 1) บอกกลไกการลอกตัวของรก การทำคลอดรก และการพยาบาลมารดาในระยะที่ สามของการคลอดได้ 2) บอกวิธีการการประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลัง คลอดได้ 3) บอกวิธีการประเมินสภาพ และการพยาบาลทารกหลังคลอดได้ 4) บอกวิธีการส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดา มารดา ทารก และสมาชิกใน ครอบครัวได้

3 เริ่มต้นภายหลังทารกคลอดออกมาหมดทั้งตัว สิ้นสุดเมื่อรกและเยื่อหุ้มรกทารกคลอด ออกมา ระยะเวลาเฉลี่ย 5 ถึง 10 นาที ภายหลังการคลอดไม่ควรเกิน 30 นาที กลไกการลอกตัวของรก เกิดจากการหดรัดตัว (Contraction) และการคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้เกิดความไม่สมดุล ระหว่างพื้นที่รกและขนาดของโพรงมดลูก และเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดทำให้ เลือดไหลซึมอยู่ข้างหลังรก เรียกว่า Retroplacental hematoma

4 การลอกตัวของรกแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ
1 Schultze’s method เกิดขึ้นบริเวณตรงกลางรก ขณะคลอดรกจะ เห็นรกทางด้านเด็กโผล่ออกมาก่อน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนที่รกจะคลอด แต่มักจะเห็นเลือดเมื่อรกคลอดออกมาแล้ว 2Duncan’s method เกิดขึ้นบริเวณริมรก ขณะรกลอกตัวจะมี เลือดออกมาภายนอกเวลาคลอดรกจะเห็นริมรกด้านมารดาก่อน

5 อาการแสดงของรกลอกตัว
1การเปลี่ยนแปลงของมดลูก (Uterine sign) มดลูกจะหดตัวกลมแข็ง ขนาดเล็กลงเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลมเอียงไปทางขวาเพราะทางซ้ายมีส่วนของ ลำไส้ใหญ่ มองเห็นหน้าท้องแบ่งเป็นสองลอนโดยลอนบนเป็นมดลูก ลอนล่างเป็นรก 2อาการทางอวัยวะสืบพันธุ์ (Vulva sign) จะพบเลือดออกมาทางช่องคลอด พบในรายที่มีการลอกตัวของรกแบบ Duncan’s method เท่านั้น

6 3ดูการเคลื่อนต่ำของสายสะดือ (Cord sign) สายสะดือจะเคลื่อนต่ำลงจาก ตำแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจรของสายสะดือ และสาย สะดือที่บิดเกลียวจะคลายออก ทดสอบโดยการทำ cord test โดยใช้มือกด บริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าถ้าสายสะดือจะไม่เคลื่อนตามแสดงว่ารกลอกตัวและลง มาอยู่สาวนล่างของมดลูกแล้ว ก่อนทำคลอดรกจะต้องพิจารณาอาการและอาการแสดงก่อนว่ารกมีการลอกตัว สมบูรณ์แล้วและในในขณะประเมินอาการแสดงของรกลอกตัวไม่ควรจับหรือคลึง มดลูกเพราะจะทำให้ปากมดลูกหดรัดตัวรัดรกไว้ (Cervical clamp)ซึ่งจะ ทำให้รกคลอดไม่ได้

7 การดูแลในระยะที่ 3 ของการคลอด
1ป้องกันการตกเลือด โดย ห้ามคลึงมอลูกก่อนที่จะมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์ เพราะจะทำให้เกิดการหดรัดตัวผิดปกติทำให้เกิดการลอกตัวของรกล่าช้าหรือลอกตัว ไม่ได้เลย 2ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการลอก ตัวของรก 3ตรวจสภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด

8 4ตรวจสอบการลอกตัวของรกถ้ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์ให้พิจารณาทำคลอดรก ดังนี้
4.1  ให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneous) โดยเมื่อมดลูกหดรัด ตัวให้ผู้คลอดเบ่ง แรงเบ่งจะทำให้เกิดความดันภายในช่องท้องดันมดลูกส่วนบนลง มา ซึ่งจะช่วยให้รกคลอดออกมาเองได้ 4.2  ช่วยทำคลอดรกมี 3 วิธีคือ

9 4.2.1  Modified crede’maneuver โดยผู้ทำคลอดใช้มือขวา จับยอดมดลูกคลึงมดลูกให้แข็งตัว จับมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดัน มดลูกส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum เมื่อรกผ่านช่องคลอดแล้ว 2/3 ของ รก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้หมุนไปทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็กลอกตัวได้ดี ส่วนมือ ขวาที่ดันยอดมดลูกให้เปลี่ยนมากดตรงหัวเหน่าดันมดลูกขึ้นไปเพื่อช่วยให้เยื่อหุ้ม ทารกคลอดออกมา

10 4.2.1    Brandl Andrew maneuver ใช้มือขวากดที่ ท้องน้อยเหนือกกระดูกหัวเหน่ากดลงข้างล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูก และในช่องคลอดให้คลอดออกมาที่ปากช่องคลอดโดยมือซ้ายจับสายสะดือไว้เฉยๆ จากนั้นมือขวาเปลี่ยนจากกดลงเป็นดันมดลูกขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกคลอด ออกมา 4.2.2        Cord traction คือ การทำคลอดรกโดยการดึงสาย สะดือเพื่อให้รกคลอดออกมาก่อนทำคลอดรกทุกครั้งต้องตรวจสอบการลอกตัวของ รกว่ามีการลอกตัวสมบูรณ์แล้วและคลึงมดลูกให้แข็งก่อนทำคลอดรกทุกครั้งเพื่อ ป้องกันภาวะมดลูกปลิ้น

11 การตรวจรกหลังคลอด โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้
การตรวจรกหลังคลอด โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้ 1ตรวจสายสะดือ และตำแหน่งของสายสะดือ ปกติสายสะดือจะยาย เซนติเมตร เฉลี่ย 50 เซนติเมตร มีเส้นเลือด vein 1 เส้น Artery 2 เส้น ลักษณะของสายสะดือจะบิดเป็นเกลียว ทำให้ไม่หักพับงอ ตำแหน่งของสายสะดือที่ เกาะ 4 แบบ คือ เกาะตรงกลางรก (Central insertion) เกาะค่อนไปข้าง ใดข้างหนึ่งของรก (Lateral insertion) เกาะที่ริมขอบรก (Marginal insertion หรือ Battledore insertion ) เกาะที่เยื่อหุ้มรก (Velamentosa insertion) ซึ่งการเกาะชนิดหลังจะ มีอันตรายแก่ทารกในระหว่างการคลอด ถ้ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดทารกจะเสีย เลือดเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากระบบไหลเวียนของตัวทารก

12 2อาการทางอวัยวะสืบพันธุ์ (Vulva sign) จะพบเลือดออกมาทางช่องคลอด พบในรายที่มีการลอกตัวของรกแบบ Duncan’s method เท่านั้น 3ดูการเคลื่อนต่ำของสายสะดือ (Cord sign) สายสะดือจะเคลื่อนต่ำลงจาก ตำแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจรของสายสะดือ และสาย สะดือที่บิดเกลียวจะคลายออก ทดสอบโดยการทำ cord test โดยใช้มือกด บริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าถ้าสายสะดือจะไม่เคลื่อนตามแสดงว่ารกลอกตัวและลง มาอยู่สาวนล่างของมดลูกแล้ว

13 ก่อนทำคลอดรกจะต้องพิจารณาอาการและอาการแสดงก่อนว่ารกมีการลอกตัว สมบูรณ์แล้วและในในขณะประเมินอาการแสดงของรกลอกตัวไม่ควรจับหรือคลึง มดลูกเพราะจะทำให้ปากมดลูกหดรัดตัวรัดรกไว้ (Cervical clamp)ซึ่งจะ ทำให้รกคลอดไม่ได้

14 การดูแลในระยะที่ 3 ของการคลอด
ป้องกันการตกเลือด โดย ห้ามคลึงมอลูกก่อนที่จะมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์เพราะ จะทำให้เกิดการหดรัดตัวผิดปกติทำให้เกิดการลอกตัวของรกล่าช้าหรือลอกตัวไม่ได้ เลย ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการลอก ตัวของรก ตรวจสภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด ตรวจสอบการลอกตัวของรกถ้ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์ให้พิจารณาทำคลอดรก ดังนี้ 4.1  ให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneous) โดย เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้ผู้คลอดเบ่ง แรงเบ่งจะทำให้เกิดความดันภายในช่องท้องดันมดลูกส่วนบน ลงมา ซึ่งจะช่วยให้รกคลอดออกมาเองได้

15 ช่วยทำคลอดรกมี 3 วิธีคือ
  ช่วยทำคลอดรกมี 3 วิธีคือ 4.2.1                    Modified crede’maneuver โดยผู้ทำคลอดใช้มือขวา จับยอดมดลูกคลึงมดลูกให้แข็งตัว จับมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดัน มดลูกส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum เมื่อรกผ่านช่องคลอดแล้ว 2/3 ของรก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้หมุนไป ทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็กลอกตัวได้ดี ส่วนมือขวาที่ดันยอดมดลูกให้เปลี่ยนมา กดตรงหัวเหน่าดันมดลูกขึ้นไปเพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา

16 4.2.2Brandl Andrew maneuver ใช้มือขวากดที่ท้องน้อยเหนือกก ระดูกหัวเหน่ากดลงข้างล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูกและในช่องคลอดให้ คลอดออกมาที่ปากช่องคลอดโดยมือซ้ายจับสายสะดือไว้เฉยๆ จากนั้นมือขวาเปลี่ยน จากกดลงเป็นดันมดลูกขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา

17 4.2.3Cord traction คือ การทำคลอดรกโดยการดึงสายสะดือเพื่อให้ รกคลอดออกมาก่อนทำคลอดรกทุกครั้งต้องตรวจสอบการลอกตัวของรกว่ามีการ ลอกตัวสมบูรณ์แล้วและคลึงมดลูกให้แข็งก่อนทำคลอดรกทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะ มดลูกปลิ้น

18 ภายหลังการคลอด ควรตรวจดูรอยฉีกขาดของฝีเย็บ แบ่งออกได้
ระยะที่ 4 ของการคลอด หมายถึงระยะหลังรกคลอด จนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด ในระยะนี้ต้องเฝ้าระวังภาวะ ตกเลือดหลังคลอด ซึ่งมักเกิดจาก uterine atony ภายหลังการคลอด ควรตรวจดูรอยฉีกขาดของฝีเย็บ แบ่งออกได้ First degree การฉีกขาดของผิวหนังบริเวณฝีเย็บ และเยื่อบุช่องคลอดแต่ไม่ ถึงชั้น fascia และชั้นกล้ามเนื้อ Second degree คือ มีการฉีกขาดของ fascia และชั้นกล้ามเนื้อแต่ไม่ ถึงรูหูรูดของทวารหนัก Third degree คือ second degree ที่มีการฉีกขาดของรูหูรูด ของทวารหนักร่วมด้วย Fourth degree มีการฉีกขาดของเยื่อบุลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง หรือท่อ ปัสสาวะร่วมด้วย

19 ในการตัดฝีเย็บ (Episiotomy) มีประโยชน์ดังนี้ ลดอันตรายต่อสมองทารก ป้องกันการฉีกขาดหรือการหย่อนยานของพื้นที่เชิงกราน ช่วยลดระยะเวลาในระยะ ที่ 2 ของการคลอดและสะดวกต่อการซ่อมแซมฝีเย็บ ข้อบ่งชี้ในการตัดฝีเย็บ มีดังนี้ ผู้คลอดครรภ์แรกทุกราย ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝี เย็บมาแล้ว การคลอดที่ใช้สูติศาสตร์หัตถการ ทารกมีขนาดใหญ่ ทารกคลอดก่อน กำหนด (ป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดมากเกินไป) ในรายที่ทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ) OPP หรือ face presentation

20 ชนิดของการตัดฝีเย็บ 1Medio-lateral episiotomy การตัดเริ่มจา กลาง Fourchette เฉียง 45 องศาไปด้านใดด้านหนึ่งของฝีเย็บหรือห่าง จาก anus  ประมาณ 2-3 เซนติเมตร ข้อดีคือ โอกาสฉีกขาดถึงระดับ Trird degree tear มีได้น้อย 2Median  Episootomy การตัดเริ่มจากกลาง Fouchletter  ลงไป ตรงๆประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร ข้อดีคือเย็บซ่อมแซมได้ง่าย แผลติดดีและสวย) มีเลือด น้อยและอาจฉีกขาดไปถึงระดับ third derr tear มีได้น้อย 3J-shape episiotimy การตัดเริ่มจากกลาง fourchette ลงไป ประมาณ 2 เซนติเมตรแล้วเฉียงออกไปด้านขวาของฝังเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงทวารหนัก วิธีนี้จะ เย็บแผลยาก แผลที่ซ่อมแล้วมักมีรอยย่น 4Lateral episiotomy  การตัดจะไปตัดไปตามแนวราบของฝีเย็บด้านใดด้าน หนึ่ง วิธีนี้จะทำให้เลือดออกมากและแผลหายช้า อาจถูกตัดต่อม Bartholin และทำ ให้กล้ามเนื้อชั้นลึกหน่อยและเย็บลำบาก

21 หลักการซ่อมแซมแผลฝีเย็บ ทำได้ดังนี้
ในการเย็บต้องแหวกให้เห็นขอบแผลชัดเจน ให้ระวังการติดเชื้อให้มากที่สูด เย็บให้รูปร่างเดิมมากที่สุด ขอบแผลให้ชิดกันพอดีโดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด เย็บเนื้อเยื่อข้างในสุดออกมาข้างนอกและเย็บชั้นลึกขึ้นมาเป็นชั้นๆ ควรระวังขอบ แผลให้เรียบไม่ย่น ไม่ตักเข็มลึกจนเกินไปจนผ่านผนังของลำไส้ส่วนล่างเพราะจะทำให้แผลติดเชื้อ และ ไม่ตื้นเกินไปจนมีช่องโหว่ เพราะอาจมีเลือดซึมออกมาจากเส้นเลือดที่ฉีกขาดมาขัง อยู่ในเนื้อเยื่อได้ อย่าเย็บถี่เกินไป เพราะปมที่เย็บจะรวมกันทำให้มีแผลเป็นขนาดใหญ่

22 ไม่ดึงแผลให้แน่นเกินไป เพราะจะทำให้เลือดมาเลี้ยงไม่สะดวก แผลหายช้าและแผล บวม ภาวะแทรกซ้อนของการเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บ ที่ต้องเฝ้าระวังคือ การมีเลือด คั่งที่แผล โดยผู้คลอดจะมีอาการเจ็บแผลมากกว่าปกติ แผลนูนผิดปกติ เมื่อกดที่ บริเวณนั้นจะแข็งและมีสีม่วงคล้ำ ถ้ามีก้อนเลือดคั่งต้องเปิดแผลเอาก้อนเลือดออก แล้วเย็บแผลใหม่ให้เลือดหยุด

23 สาเหตุของการฉีกขาดของฝีเย็บ เกิดได้จาก ศีรษะเด็กผ่านช่องเชิงกรานเร็วเกินไป พื้นที่เชิงกรานยืดขยายไม่ทัน ทำคลอดไหล่ในขณะที่ยังไม่มีการหมุนภายใน การ คลอดที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เชิงกรานของผู้คลอดเป็นชนิด Andriod ทำให้ ศีรษะเด็กถูกกดลงมาที่ฝีเย็บมาก การใช้เครื่องมือช่วยคลอด การคลอดในท่าที่ ผิดปกติ เช่น OPP หรือ face presentation ฝีเย็บแข็งตึง การป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ โดยระวังไม่ให้ศีรษะเด็กผ่านช่องคลอดเร็วเกินไป โดยใช้มือกดท้ายทอยให้ก้มแล้วเงยขึ้นอย่างช้าๆ ไม่ให้ผู้คลอดทำคลอดเบ่งในขณะที่ ทำคลอดไหล่เมื่อเส้นผ่าศูนย์กลางอยู่ในแนวหน้าหลังเท่านั้น ตัดฝีเย็บที่กว้างพอและ ทันเวลา และ save perineum อย่างมีประสิทธิภาพ

24 การพยาบาลระยะที่3 ของการคลอด
1 จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด หลังจากสิ้นสุดระยะที่ สาม ของการคลอด จะมีเลือดออกประมาณ cc รวมถึง blood clot ของรกด้วย ใน ระยะนี้ ในระยะนี้ควรตรวจดู อvulva เสมอเพื่อดูว่าเลือดออกมากหรือไม่ เพาะผู้ คลอดส่วนมาก มักจะตกเลือดในระยะนี้ ถ้าตรวจพบว่ามีเลือด ออกมากกว่าจำนานดังกล่าวจะต้องรีบหาสาเหตุ และ ช่วยเหลือทันที การป้องกันการตกเลือด ควรให้การพยาบาลดังนี้ ก่อนรกลอกตัว ห้ามคลึงมดลูกหรือกระตุ้นมดลูกโดยวิธีต่างๆ จนกว่าจะตรวจพบว่า รกลอกตัว สมบูรณ์แล้ว ยกเว้นในรายที่เลือดออกมากผิดปกติ

25 ประเมินการเสียเลือดจากการคลอด โดยสังเกตเลือดที่ออกมาตลอดการคลอด ปกติ จะมีเลือดออกไม่ควรเกิน 500 ml. หรือในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด ใน 1 ชั่วโมง แรกปกติแล้วไม่เกิน 60 ml. และในชั่วโมงที่สองไม่ควรเกิน 30 ml. ในรายที่มี สาเหตุส่งเสริมให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควร ให้ ergot ในระยะนี้ด้วย ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและคลึงมดลูกให้แข็งตัวอยู่เสมอ และสังเกตระดับ ยอดมดลูกซึ่งปกติจะต้องอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ หมั่นตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้าไม่สามารถถ่ายเองได้ ต้องทำการสวนปัสสาวะ ถ้า กระเพาะปัสสาวะเต็มจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เกิดการตกเลือดหลัง คลอดได้

26 การฉีดยากระตุ้นการรัดตัวของมดลูกภายหลังทารกเกิด โดยให้ oxytocin เพื่อ กระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวดี ช่วยให้ระยะคลอดรกสั้นลง ป้องกันการตกเลีอด หลังคลอดให้ฉีด Metgergin ช่วยให้มดลูกบีบโดยการหดเกร็ง ยานี้ออกฤทธิ์ ได้เร็วและระยะเวลาออกฤทธิ์นาน แต่อาจทำให้ความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรงและ กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด การฉีกขาดของฝีเย็บ ดูบริเวณที่ฉีกขาดว่ามี bleeding มากน้อยเพียงใดถ้า พบว่ามีเลือดออกจากแผลมากเนื่องจากเส้นเลือดฉีกขาด ให้ใช้ ATERY Forcep หนีบบริเวณที่เลือดออกเพื่อเย็บผูกเส้นเลือด และจะต้องสังเกตว่า เลือดออกเป็นเลือดที่ออกจากแผลฝีเย็บหรือจากโพรงมดลูก

27 ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) ต่างๆ เป็นระยะๆหลังคลอด ภายใน 24 ชั่วโมง อุณหภูมิจะสูงได้แต่ไม่เกิน 38 องศา เซลเซียส เรียกว่า Reactionary fever เนื่องจากกาสูญเสียน้ำ เลือด พลังงานไปในระหว่างการคลอด ชีพจร ความดันโลหิต จะลดลง แต่ถ้าชีพจรเร็ว มากกว่า 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตต่ำลง อาจมีการตกเลือดหลังคลอดได้ ตรวจสอบแผลฝีเย็บต้องไม่บวม ไม่มี hematoma ดูแลความสุขสบาย การพักผ่อน อาหารและน้ำและดูแลทางด้านจิตใจ

28 การรักษาความสะอาด ระยะนี้การปราศจากเชื้อมีความจำเป็นมากกว่าระยะอื่นๆ ของการคลอด เนื่องจาก การคลอดมีความต้านทานของร่างกายทั่วไปต่ำ มีรอยฉีกขาด ชอกช้ำ หรือถลอกของเนื้อเยื่อ ในช่องคลอด จะเป็นหนทางให้ เชื้อ โรคเจริญได้ดี

29 การดูแลแผลฝีเย็บหลังคลอด
ช่วง 2-3 อาทิตย์หลังคลอดคุณอาจจะเจ็บบริเวณฝีเย็บได้โดยเฉพาะเมื่อคุณหมอเย็บ แผลฝีเย็บให้ วิธีการดูแลบริเวณฝีเย็บโดยทั่วไปคือ การรักษาความสะอาดบริเวณนั้น อย่างสม่ำเสมอ หากมีอาการปวดร่วมด้วยเราพอมีวิธีดูแลตัวเองมากฝากดังนี้ ไหมที่เย็บเป็นไหมละลาย ห้ามดึง และควรงดมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 6 สัปดาห์ พยายามล้างด้วยน้ำอุ่นทุกครั้งหลังเสร็จภารกิจในห้องน้ำ อย่าลืมล้างมือให้สะอาด ก่อนเปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้ง และล้างจากข้างหน้าไปหลัง หากปวดมากให้ใช้การประคบเย็นเข้าช่วย สเปรย์สำหรับป้องกันการติดเชื้อก็มี ประโยชน์สำหรับแผลขนาดใหญ่ กินอาหารที่มีเส้นใยสูงเพื่อป้องกันอาการท้องผูก

30 ระยะที่ 4 ของการคลอด

31 การตรวจรกหลังคลอด โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้
การตรวจรกหลังคลอด โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้ 1ตรวจสายสะดือ และตำแหน่งของสายสะดือ ปกติสายสะดือจะยาย เซนติเมตร เฉลี่ย 50 เซนติเมตร มีเส้นเลือด vein 1 เส้น Artery 2 เส้น ลักษณะของสาย สะดือจะบิดเป็นเกลียว ทำให้ไม่หักพับงอ ตำแหน่งของสายสะดือที่เกาะ 4 แบบ คือ เกาะ ตรงกลางรก (Central insertion) เกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของรก (Lateral insertion) เกาะที่ริมขอบรก (Marginal insertion หรือ Battledore insertion ) เกาะที่เยื่อหุ้มรก (Velamentosa insertion) ซึ่งการเกาะชนิดหลังจะมีอันตรายแก่ทารกในระหว่างการคลอด ถ้ามีการ ฉีกขาดของเส้นเลือดทารกจะเสียเลือดเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากระบบไหลเวียน ของตัวทารก 2ลักษณะของรก จะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกปกติจะกว้างประมาณ เซนติเมตร หนาประมาณ 2-3 เซนติเมตร น้ำหนักประมาณ 500 มิลลิกรัม หรือประมาณ 1/5-1/6 ของ น้ำหนักตัวเด็ก 3ดูลักษณะ รูปร่างทั่วไป และความผิดปกติของรกด้านลูก

32 4.ดูเยื่อหุ้มทารก โดยยกสายสะดือขึ้น เยื่อหุ้มเด็กจะถ่วงลงข้างล่าง
  ดูเส้นเลือดของสายสะดือ ปกติจะไม่ถึงขอบรก ถ้าพบว่าเส้นเลือดบางเส้นทอดไปถึงขอบรก อาจ เป็นเส้นเลือดที่ทอดไปสู่รกน้อย 3.2  Closing Ring of wringkler-Walderyer เกิดจากการเชื่อมกันของ Decidua vera และ Decidua capsularis อันเป็นการจำกัดขอบเขตของรก 3.3  ตรวจดู subchorionic infarct, subchorionic cyst ซึ่งอยู่ภายใต้ Chorionic plate 4.ดูเยื่อหุ้มทารก โดยยกสายสะดือขึ้น เยื่อหุ้มเด็กจะถ่วงลงข้างล่าง

33 4.1 ดูรอยแตกของถุงเยื่อหุ้มเด็ก ปกติจะห่างจากรกไม่น้อยกว่า 7 เซนติเมตร ถ้ารอย แตกของถุงเยื่อหุ้มเด็กอยู่ใกล้ขอบรกมากเท่าใดแสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาอยู่ใกล้ปาก มดลูกมากเท่านั้น 4.2 ดูสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นว่าสมดุลกันหรือไม่ โดยปกติเยื่อหุ้มทารกทั้ง สองชั้น คือ Chorion และ Amnion ต้องเท่ากัน 4.3 ดูขนาดรอยแตกของเยื่อหุ้มทารก ว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่ ในกรณีที่รอยแตกมีขนาดใหญ่แต่ทารกตัวเล็กให้สงสัยว่าอาจมีเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ ภายในมดลูก

34 5.2 ตรวจดู infraction และ calcification
5. ตรวจรกด้านแม่ ดู Cotyledon ถ้าพบว่ามีช่องว่างหรือร่องระหว่าง cotyledon หรือผิว ของ cotyledon ไม่เรียบ มีสีแดงคล้ำกว่าปกติอาจแสดงว่ามีเนื้อรกบางส่วน หายไป โดยปกติจะมี cotyledon ประมาณ lobes 5.2 ตรวจดู infraction และ calcification 5.3 ตรวจดู marginal sinus รอบขอบรก ในรายที่แม่มีเลือดออกก่อน คลอด อันมีสาเหตุจาก marginal sinus มีการฉีกขาด จะพบว่ามีก่อน เลือดเก่าๆ 5.4 ตรวจดูรอยบุ๋มบนผิวรกด้านแม่ ในรายที่มีการลอกตัวก่อนกำหนด (abruption Placental) และมีเลือดก้อนขังอยู่หลังรกมาก

35 การตรวจพบที่ทำให้นึกถึงภาวะรกน้อยค้างอยู่ภายในมดลูก
เส้นเลือดทอดไปถึงริมขอบรกบน Chorionic plate หรือรกทางด้านเด็ก มีรอยแหว่งหรือช่องโหว่บนเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion รกมีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักของทารก เยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion มีขนาดเล็กกว่า และไม่ได้สัดส่วนกับเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion

36 Abnormalities of insertion
โดยปกติแล้วจุดเกาะของสายสะดือที่ placental disc จะเกาะตรงกลาง (central cord insertion)แต่อาจพบว่ามีการเกาะที่ตำแหน่งอื่นๆที่ไม่ใช่จุด กึ่งกลางได้เช่น eccentric,marginal หรือ velamentous insertions สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการฝังตัวของตัวอ่อน โดยไม่เอา embryonic pole ฝังลงไปคือเอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง ส่วนของ bodystalk ก็จะเลื่อนออกไปทางขอบด้านใดด้านหนึ่งของ chorion frondosum อาจทำ ให้เกิดeccentric หรือmarginalinsertionได้ ในกรณีที่หันเอาด้าน embryonic pole อยู่ด้านนอก body stalk จะไปติดกับ chorion tissue ที่จะกลายเป็น chorion leave ส่วนที่body stalkเกาะไม่ตรง กับchorion frondosum จึงกลายเป็น membranous insertion หรือ velamentous insertion

37 รูปที่ 19 แสดงตัวอย่างประกอบตำแหน่งจุดเกาะของสายสะดือ(1)

38 การย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด
หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วควรจะสังเกตอาการผู้ป่วยอีกประมาณ 2 ชั่วโมง ก่อน ย้ายผู้คลอด ควรตรวจสิ่งต่อไปนี้ จำนวนเลือดที่ออกภายหลังคลอด ปกติในชั่วโมงแรกโดยเฉลี่ยแล้วไม่เกิน 60 ซีซี และ ในชั่วโมงที่สองไม่ควรเกิน 30 ซีซี ถ้าเลือดออกมาก ควรระวังอันตรายจากการตก เลือดหลังคลอด รวจสภาพของมดลูก และต้องคลึงให้หดตัวเต็มที่ แล้วดันไล่ก้อนเลือดออกให้หมดอีก ครั้ง แผลฝีเย็บไม่บวม ระวังภาวะ hematoma ของแผลฝีเย็บ กระเพาะปัสสาวะว่าง สัญญาณชีพปกติ

39 สถาบันวิทยาลัยบรมราชนก การพยาบาลระยะคลอด 2557
บรรณานุกรม สถาบันวิทยาลัยบรมราชนก การพยาบาลระยะคลอด 2557 พล.อ ต ผศ.นพ วิบูลย์ เรืองชัยนาม และคณะ การดูแลภาวะแทรกซ้อน ของการ ตั้งครรภ์แบบร่วมสมัย ,2557 MURRAY Mckinney Foundation of Maternal – Newborn and Women’s Health Nursing 6th c 2014